INFORMATIVO

Leiomiomas são tumores benignos. Eles surgem no miométrio e contêm quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso. Cerca de 75% dos casos são assintomáticos, encontrados ocasionalmente durante exame abdominal, pélvico bimanual ou ultra-sonografia. Os sintomas são relacionados diretamente ao tamanho, ao número e à localização dos miomas. Nessa revisão, são apresentadas as abordagens terapêuticas atuais clínicas (anticoncepcionais orais, progestágenos e antiprogestágenos, análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatórios não esteróides) e cirúrgicas (histerectomia, miomectomia e embolização) para o tratamento de leiomiomas.

Tratamento

Mulheres com miomatose assintomática não necessitam tratamento, apenas acompanhamento e exame ginecológico de rotina, exceto aquelas com miomas muito volumosos ou que provoquem compressão ureteral.

O tratamento das pacientes com miomas sintomáticos deve ser individualizado, levando-se em consideração a idade da paciente (proximidade da menopausa), o desejo de gestação, os sintomas provocados, o tamanho e a localização dos miomas . O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas. Como a grande maioria das pacientes com miomatose torna-se assintomática após a menopausa, o tratamento medicamentoso pode tornar os sintomas aceitáveis até a chegada da menopausa, evitando-se os riscos associados aos tratamentos cirúrgicos.

Tratamento Clínico

Anticoncepcionais orais

Quanto aos contraceptivos orais, não há evidência de que sejam efetivos no tratamento de miomas; no entanto, são eficazes para correção do sangramento uterino disfuncional.

Progestágenos e antiprogestágenos

Em função de seu baixo custo e facilidade de administração, são utilizados no tratamento dos distúrbios menstruais disfuncionais, muitas vezes concomitantes à miomatose. Os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrogênico e menor efeito androgênico, trazendo melhora no caso da menometrorragia, tanto quando usados na segunda fase do ciclo, como de forma contínua. O acetato de medroxiprogesterona 150 mg, intramuscular a cada três meses, também é bastante utilizado por causar amenorréia e melhorar a anemia.

Os progestágenos não são utilizados para diminuir o volume dos miomas. Existem evidências, inclusive, de haver aumento no número e tamanho dos miomas com esta medicação. Agentes como mifepristone, que antogonizam o efeito dos progestágenos nos seus receptores, diminuem o volume dos miomas de forma similar à dos agonistas do GnRH. Em trabalho recente de Eisinger et al.¹³, o mifepristone (RU486), em doses de 5 a 10 mg/dia durante um ano, reduziu em aproximadamente 50% o volume uterino total e, diferentemente de outras drogas, a redução se manteve em 42% após cinco meses da suspensão do tratamento.

O DIU com levonorgestrel tem efeito benéfico no sangramento por miomatose; entretanto, não há redução do volume dos miomas.

Análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas

Os análogos do GnRH são medicações efetivas no tratamento clínico, levando à redução de 35-60% do volume dos miomas em três meses. Normalmente, são utilizados no preparo cirúrgico das pacientes, pois, em função dos efeitos colaterais, como perda de massa óssea, distúrbio do perfil lipídico e sintomas climatéricos, não devem ser usados por mais de seis meses. Caso não seja realizada a cirurgia, a interrupção do tratamento com análogos leva ao reaparecimento da doença; por isto, os análogos do GnRH são utilizados primariamente para contemporizar e permitir a recuperação do hematócrito antes da cirurgia. Entretanto, como a suplementação de ferro isolado traz beneficio para um número significativo de pacientes, os custos, os efeitos adversos e a eficácia devem ser avaliados quando se propõe o uso do GnRH no pré-operatório.

Antiinflamatórios não esteróides

Estes fármacos são utilizados no tratamento do sangramento vaginal excessivo e dismenorréia; entretanto, não parecem reduzir as perdas sangüíneas em mulheres com miomatose.

Embolização

A embolização da artéria uterina (EAU) tem sido utilizada para tratar uma série de problemas hemorrágicos em ginecologia e obstetrícia, sendo também uma opção conservadora para pacientes com miomas sintomáticos que têm contra-indicação ou não desejam se submeter aos riscos cirúrgicos. A embolização da artéria uterina causa infarto do mioma, reduzindo seu tamanho em 50% e a sintomatologia em 85% dos casos.

Edwards et al. , em ensaio clínico randomizado recentemente publicado, compararam histerectomia à embolização de miomas sintomáticos. Os resultados demonstraram que as pacientes que realizaram EAU tiveram alta hospitalar significativamente mais cedo do que as submetidas à histerectomia. Entretanto, o grau de satisfação um ano após os procedimentos não diferiu entre os grupos. A longo prazo, as pacientes com EAU tiveram mais intercorrências e, em 10% delas, foi realizada histerectomia posteriormente.

As indicações para EAU não estão claramente definidas. Mais estudos são necessários para determinar qual localização, o tamanho e o número de miomas ideal para melhor resposta a esta terapêutica. Ainda não existem dados suficientes para concluir que a EAU é um procedimento seguro para mulheres que desejam preservar a fertilidade. Mesmo que alguns nascimentos tenham sido relatados, a incidência de trabalho de parto prematuro, abortamento e sangramento e a taxa de gestação não foram adequadamente estudadas.

As complicações associadas ao procedimento incluem dor abdominal, febrícula, infecção, expulsão do mioma, necessidade de histerectomia após o procedimento (1 a 2%) e mortalidade de 0,1 a 0,2 por 1000 procedimentos.

Infertilidade

Os miomas estão associados à infertilidade em 5 a 10% dos casos. Entretanto, quando todas as causas de infertilidade são excluídas, os miomas são responsáveis por apenas 2 a 3% dos casos.

Estudo prospectivo com 46 mulheres com miomas que realizaram fertilização in vitro com transferência de embriões mostrou taxas de gestação e implantação semelhantes a um grupo de 50 mulheres sem miomatose uterina, quando os miomas não distorciam a cavidade endometrial.

Pacientes com dificuldade de gestação e miomatose devem inicialmente realizar toda a investigação para infertilidade. Devem ser tratadas as pacientes inférteis com alteração da cavidade endometrial. Alguns autores recomendam tratamento de miomas intramurais maiores que 7 cm (23); entretanto, isto persiste controverso, devendo ser individualizados.

Referência